Berikut ini adalah contoh surat keterangan penghasilan orang tua:
[Header atau kop surat]
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Instansi
Alamat Instansi
Nomor Telepon
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Pemohon: [Nama Lengkap]
Alamat Pemohon: [Alamat Lengkap]
Nomor Telepon Pemohon: [Nomor Telepon]
Telah mengajukan permohonan surat keterangan penghasilan orang tua untuk keperluan [sebutkan keperluan]. Sehubungan dengan permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa orang tua pemohon yang bernama:
Nama Ayah: [Nama Lengkap Ayah]
Alamat Ayah: [Alamat Lengkap Ayah]
Nomor Telepon Ayah: [Nomor Telepon Ayah]
Nomor Identitas Ayah: [Nomor Identitas Ayah]
Nama Ibu: [Nama Lengkap Ibu]
Alamat Ibu: [Alamat Lengkap Ibu]
Nomor Telepon Ibu: [Nomor Telepon Ibu]
Nomor Identitas Ibu: [Nomor Identitas Ibu]
Mempunyai penghasilan sebagai berikut:
Penghasilan Ayah
Jumlah Penghasilan Bulanan: [Jumlah Penghasilan Bulanan Ayah]
Sumber Penghasilan: [Sumber Penghasilan Ayah]
Jumlah Tanggungan: [Jumlah Tanggungan Ayah]
Penghasilan Ibu
Jumlah Penghasilan Bulanan: [Jumlah Penghasilan Bulanan Ibu]
Sumber Penghasilan: [Sumber Penghasilan Ibu]
Jumlah Tanggungan: [Jumlah Tanggungan Ibu]
Demikianlah surat keterangan penghasilan orang tua ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat, Tanggal]